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मैंने मान्यता प्राप्त संस्थान से स्वास्थकर्मी हेतु डिप्लोमा/सर्टिफिकेट कोर्स सफलतापूर्वक उर्त्तीण किया है,एवं ग्रामीण क्षेत्र में ग्रामीण प्राथमिक उपचार केन्द्र/टेलीमेडिसिन ई-क्लिनिक का संचालन कर रहा हूँ।
ग्रामीण स्वास्थ्य सेवा में प्राथमिक उपचार को बेहतर बनाने हेतु एसोसिएशन द्वारा चलायें जा रहे सदस्यता कार्यक्रम के अन्तर्गत पंजीयन फॉर्म के साथ मेरे द्वारा दिया गया विवरण (स्वः हस्ताक्षरित दस्तावेज के साथ) सत्य एवं सही है।
एसोसिएशन, मेरे द्वारा जमा दस्तावेज का सत्यापन करा सकता है असत्य पाये जाने पर एसोसिएशन मेरा पंजीयन (सदस्यता हेतु) जमा शुल्क को जब्त करते हुए निरस्त कर सकता है ।
जब तक मैं एसोसिएशन से जुड़ा रहूँगा तब तक एसोसिएशन द्वारा दिए जा रहे लिखित/मौखिक दिशा-निर्देशों का पालन मेरे द्वारा किया जायेगा।
मैं ग्रामीण प्राथमिक उपचारक एवं प्रभारी ग्रामीण टेलीमेडिसिन ई-क्लिनिक उपकेंद्र (Health and Wellnes Sub Center) पर स्वास्थ्यकर्मी/टेली डॉक्टर असिस्टेंट के पद पर कार्य स्वयं की जिम्मेदारी पर करूँगा मेरे द्वारा किये गये किसी भी अनैतिक विधि/विरुद्ध कृत्यों के लिए मैं स्वयं जिम्मेदार रहूँगा, रूरल टेलीमेडिसिन पैरामेडिकल एसोसिएशन की कोई जिम्मेदारी नहीं होंगी।
मैने भारतीय आयुर्विज्ञान परिषद् के अधिकृमण के शाषी बोर्ड अधिसूचना (सी. जी. डी. एल. – अ – 14052020-219374 नई दिल्ली, 12 मई 2020 को जारी किये गए “भारत का राजपत्र” एवं नेशनल मेडिकल कमीशन (Guideline for Practice of Telemedicine of India 2022) को बहुत अच्छे तरीके से पढ़ एवं समझ लिया है। मैं Health and wellnes Sub Center पर स्वास्थ्यकर्मी के रूप में गजट में दिए गये दिशा-निर्देश के अनुसार पूरी जिम्मेदारी से कार्य करूँगा/करुँगी ।
यह की मेरे द्वारा संचालित टेलीमेडिसिन ई-क्लिनिक उपकेन्द्र (Health and Wellnes Sub Center) में भारत सरकार द्वारा जारी टेलीमेडिसिन गाइड लाइन 2020 के अनुसार सभी उपकरण एवं अन्य उपयोगी सामग्री उपलब्ध रहेंगे।

मुझे मालूम है कि मेरे द्वारा जमा किया शुल्क एसोसिएशन द्वारा वापस नहीं किया जायेगा ।

मैं एसोसिएशन को पूर्ण भरोसा देता हूँ कि ग्रामीण प्राथमिक उपचारक एवं ग्रमीण टेलीमेडिसिन ई-क्लिनिक उपकेंद्र (Health and Wellnes Sub Center) पर प्रभारी के रूप में कार्य करते हुए मेरे द्वारा Indian Medical Act 1956 एवं भारतीय कानून का उल्लंघन नहीं किया जायेगा । ग्रामीण प्राथमिक उपचारक एवं प्रभारी ग्रामीण टेलीमेडिसिन ई-क्लिनिक उपकेन्द्र (Health and Wellnes Sub Center)पर स्वास्थ्य कर्मी/टेली डॉक्टर असिस्टेंट के रूप में कार्य करते हुए यदि किसी भी प्रकार से किसी भी स्थिति में मेरे द्वारा कानून का उल्लंघन किया जाता है ,तो उसके लिए में स्वयं जिम्मेदार रहूँगा, रूरल टेलीमेडिसिन पैरामेडिकल एसोसिएशन (उ०प्र०) की कोई जिम्मेदारी नहीं होगी।

मैं अपनी पहचान स्थानीय स्तर पर आम लोगों के बीच ग्रामीण प्राथमिक उपचारक एवं ग्रामीण टेलीमेडिसिन ई-क्लिनिक उपकेन्द्र (Health and Wellnes Sub Center) पर प्रभारी स्वास्थ्यकर्मी/टेली डॉक्टर असिस्टेंट के रूप में ही रखूँगा ।
मैं स्वास्थ्य एवं परिवार कल्याण मंत्रालय भारत सरकार द्वारा संचालित ई-संजीवनी(National Telemdicine service का लाभ (इलाज/परामर्श) अपने क्षेत्र के आमजन को दिलाने हेतु कार्य करूँगा/ करुँगी।

मैं भारत सरकार/उत्तर प्रदेश सरकार द्वारा ग्रामीण स्वास्थ्य को बेहतर बनाने हेतु संचालित स्वास्थ्य कार्यक्रमों के बेहतर क्रियान्वयन के लिए स्थानीय स्तर पर सहयोग करता रहूँगा/रहूँगी।

मैं अपने क्षेत्र में सरकार द्वारा घोषित महामारी की रोकथाम एवं बचाव हेतु जिलामुख्य चिकित्सा अधिकारी/जिला अधिकारी महोदय के दिशा-निर्देश का पालन करते हुए अपना सहयोग देता रहूँगा/ रहूँगी ।

मैं भारत सरकार/राज्य सरकार द्वारा टेलीमेडिसिन के माध्यम से रूरल प्राइमरी हेल्थ केयर को बेहतर बनाने हेतु किये जा रहे प्रयासों में स्थानीय स्तर पर अपना सहयोग/योगदान देता रहूँगा/रहूँगी ।
मै अपनी पहचान स्थानीय स्तर पर आम लोगो के बीच पंजीकृत चिकित्सक (R.M.P.) के रूप में नहीं बनाऊंगा।
मैं बय हलफ बयान करता हूँ कि मेरे द्वारा एसोसिएशन को दी जा रही सारी (पैरा क्रमांक 1 से 15 तक) जानकारी सत्य एवं सही है, ग्रामीण प्राथमिक उपचारक एवं ग्रामीण टेलीमेडिसिन ई-क्लिनिक केंद्र के प्रभारी (स्वास्थ्य कर्मी/टेली डॉक्टर असिस्टेंट) के रूप में कार्य करते हुए एसोसिएशन द्वारा दिए जा रहे लिखित/मौखिक दिशा-निर्देश का पालन किया जायेगा एवं मेरे द्वारा किसी भी प्रकार से Indian Medical Act 1956 एवं भारतीय कानून का उल्लंघन नहीं किया जायेगा किसी भी गैर कानूनी कृत्यों के लिए एसोसिएशन की कोई जिम्मेदारी नहीं होगी उसके लिए मैं स्वयं जिम्मेदार रहूँगा । ईश्वर हमारी मदद करें ।
फॉर्म फीस - 750/-