REGISTRATION FORM (E-CLINIC)

(RURAL TELEMEDICINE HEALTH & WELLNESS CENTER)

रुरल टेलीमेडिसिन ई-क्लिनिक (Health & Wellness Sub Center) के पंजीकरण हेतु अहार्ताएं–

  1. किसी भी मान्यता प्राप्त संस्थान से (Nurse, A.N.M., Allied Health Professional, Mid level Practitioner or other Health Worker, Physician Assistant, Certificate in First Aid Patient Care, Diploma in Female Patient Care, E.M.T.(Advance), Diploma in Rural Medical Care Provider) का कोर्स सफलतापूर्वक उत्तीर्ण किया हो।
  2. किसी भी मान्यता प्राप्त संस्थान से Certificate in Tele Doctor Assistant का कोर्स किया हो तथा Computer , Smart phone एंव Printer की मूलभूत जानकारी होना अनिवार्य है।
  3. पंजीकृत चिकित्सक (R.M.P.) के साथ कम से कम एक वर्ष का कार्य करने का अनुभव रखता हो।
  4. वह महिला/पुरुष जो शारीरिक , मानसिक रुप से स्वस्थ हो।
  5. टेली डॉक्टर असिस्टेंट/ई-क्लिनिक प्रभारी(H.W.) की आयु न्यूनतम 21 वर्ष व अधिकतम 60 वर्ष होनी चाहिए।

फार्म के साथ सलग्न करें-

  1. हाईस्कूल, इण्टरमीडिएट, एंव डिप्लोमा कोर्स (Nurse, A.N.M., Allied Health Professional, Mid level Practitioner or other Health Worker, Physician Assistant, Diploma in First Aid Patient Care, Diploma in Female Patient Care, E.M.T.) के अंकपत्र एंव प्रमापत्र की फोटोकाँपी(स्वप्रमाणित छायाप्रति।)
  2. Certificate in Teli Doctor Assistant,Basic computer course का अंकपत्र एंव प्रमापत्र की फोटोकाँपी(स्वप्रमाणित छायाप्रति।)
  3. आधार कार्ड की फोटोकापी (स्वप्रमाणित छायाप्रति)
  4. चार रंगीन पासपोर्ट की साइज की फोटो
  5. 100/-रु0 के स्टाम्प पेपर पर नोटरी शपथ पत्र देना अनिवार्य होगा। जिसका प्रारुप नीचे से डाउनलोड कर सकतें हैं। (मूल कापी रजि0 डाक द्वारा भेजे या स्वंय से जमा करें।
  6. पंजीयन शुल्क- 4750/-रु0 (फॉर्म शुल्क – 750/-रु0) ड्राफ्ट, चेक, नगद अथवा Bank Account के माध्यम से जमा करें।

नोटरी शपथ पत्र का प्रारूप डाउनलोड करें –

Name Of Doctor Assistant (H.W.)



Father's Name
Date of Birth


Gender
Category


Permanent Address-

Village/Mohalla
Post/House No.


Distt.
Pin Code


State
ID Details


Educational Qualification -

High School


Intermediate


Paramedical/Allied Health Courses


Basic Computer & Information Technology

Rural Telemedicine Health & Wellness E-Clinic Center Address-

Village/Mohalla
Post/House No.


Distt.
Pin


State
Email Id


Mobile No.
Whatsapp No.


Center Building
Internet or Electric Facility Available at Your Center


If You have Experience with Registered Medical Practitioner(IMC Act,1956)
How Many Year Experience


Distance From the Government to Your E-Center (In kilometer).
Upload Your Photograph
Upload Your Aadhar Front/back Photograph


Upload Highschool Marksheet/Certificate Self attested
Upload Intermediate Marksheet/Certificate Self attested


Upload Paramedical/Allied Course Marksheet/Certificate Self attested
Upload Signature Doctor Assistant


Inspection officer name with code/Self



☑ I declare that all the information and statement given by me as above are true and correct. If any information and statement are found to be wrong and false submitted by me at any stage, any disciplinary action can be taken by authority.